这种从错误中学习的方法被应用于商业航空中已达数十年之久，取得了显著的成效。

当然，航空业的成功有诸多因素的支持。高速革新的技术和商业利益的刺激都让航空公司在衡量名誉损失、与同行展开竞争和支付巨额保险赔付的同时不断努力加强安全性。同时，我们在下面还会看到，航空业也从模拟飞行技术和卓有成效的训练中获利良多。

然而，走向进步最重要的原因深深根植于行业的观念之中。这是一种看似简单，一旦推而广之却可以引领进步革命的态度：航空业不会否认失败或推卸责任，而会从失败中学习。

那么，这一切是如何应用的？这种学习机制是如何在分布于世界各地的航空系统的飞行员、管理者、工程师和地勤人员中成为惯例的？这种开放的文化是如何形成的？更为关键的是，我们该如何把所学推广到航空业以外的领域？

为了找到这些问题的答案，我们将近距离观察近年来，甚至可以说是整个航空史上最具影响力的一起空难，我们将在其中看到调查员是如何工作，如何从灾难中总结教训，并把悲剧变成学习进步的机会的。

这就是美国联合航空 173 号航班空难事件。

① 为保护当事人隐私，文中医护人员均使用化名。

② 英国的一支职业自行车队。——编者注

③ 现在的“黑”匣子一般都涂装为鲜艳的橙色以便被搜救者发现，而且通常是连在一起的。

④ 多数历史学家认为，医疗史上的首次正规临床试验是由一名苏格兰医生詹姆斯·林德（James Lind）在 1747 年完成的。当时林德随东印度公司的船只出海，为了研究治愈坏血病的方法，他进行了一次试验，发现了柑橘的疗效。

⑤ 在英语中，“theatre” 一词既有“剧院”之意，也有“手术室”之意；“perform” 既有“表演”之意，也有“做手术”之意；“stage” 既有“舞台”之意，也有“手术台”之意。——译者注

⑥ 一些医生指出，掩盖失误是有正当理由的。如果患者们发现医疗事故如此普遍，他们可能会完全拒绝接受任何治疗，这会让情况变得更加糟糕。但这不是讨论的重点。问题不在患者无法发现错误所在，而在医生也无法发现，因此就无法从中吸取教训。此外，对患者隐瞒事故率会影响他们做理性判断的能力。病人有权在接受治疗前了解可能面临的风险。