对于很多人来说，接受亲人离世带来的打击也许就是故事的结局了。尤其在英国，医生很少受到质疑。当被专家告知没有进行调查的必要后，处于悲痛中的家庭很难再坚持展开调查。

但是，马丁·布鲁米利拒绝就此放弃。为什么？因为他从事着一项特殊的职业，这种职业对待失败的态度非比寻常，与医疗业截然不同。他是一名飞行员，已经驾驶客机超过 20 年，还曾向别人传授系统安全的经验。他不想让这次手术失败带来的教训和他的妻子一同进入坟墓。

于是，他开始到处写信，展开质疑。在逐步发现妻子死亡背后的更多真相后，他开始怀疑这并非一次偶发事件。他意识到，这起事故可能带有某种“记号”，某种微妙的模式。如果这种模式能被妥善处理，就可能在未来挽救更多生命。

出于一种简单但极为有害的原因，负责手术的医生无法意识到这种规律：医疗业历来就没有收集事故记录的制度，因此也就无法察觉有意义的模式，更不用说从中学习了。

在航空业，恰恰相反，飞行员们总体上说对自身的失误（紧急迫降或未遂事故）都抱着公开和坦诚的态度。这个行业里有强势并独立的组织专门负责对空难进行调查。失败不会被当成控诉某一位飞行员的理由，而会被视为能让所有飞行员、航空公司和管理者们学习进步的一次宝贵机会。

让我们来看一个例子。20 世纪 40 年代，波音公司著名的 B-17 轰炸机曾发生过一系列令人费解的跑道事故。美国陆军航空队（US Army Air Corps）委托耶鲁大学心理学博士阿尔方斯·查帕尼斯（Alphonse Chapanis）对此展开调查。在研究了历次事故的时间、动力学和心理学等方面因素后，查帕尼斯认定，驾驶舱的设计失误是导致事故发生的原因之一。

查帕尼斯发现，控制 B-17 副翼的开关和控制着陆装置的开关一模一样，还挨在一起。当飞行员处于放松状态、飞行条件良好时，这不是什么问题；但当准备高难度着陆时，飞行员就可能会拉动错误的控制杆。本该收起副翼减速，飞行员却收起了起落架，导致机腹直接接触跑道，造成灾难性的后果。

查帕尼斯提出的解决办法就是改变控制杆的形状，让它们能代表各自控制的装置。起落架开关被装上了一个小小的橡皮轮胎，副翼开关则被装上了副翼形状的装饰，这样一来，每个开关都有了直观的含义，即使身处压力之下也能轻松分辨。结果如何？一夜之间，类似事故就消失了。